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本新版的《护理管理工作规范（第4版）》是在第3版的基础上增加了“医院护理质理管理”，重新搭建了医院护理管理的整体框架，形成了目前“护理管理组织体系”、“医院护理人力资源管理”、“医院护理工作制度”、“医院感染管理”、“医院科室布局与管理”、“护理人员毕业后继续教育管理”、“临床支持保障”、“护理信息管理”等9个章节的内容。     除每个部分的内容都有创新和调整外，本版最大的贡献在于形成了护理工作科学决策、规范管理和制度建设的整体思路、框架。其一，结合护理管理工作实际，提出了新的理论，或澄清或建立了新的概念。比如“质控”、“质控前移”、“质量管理”、“护理质量的双向目标”等概念。其二，在“医院护理管理组织”部分，理顺了护理行政管理和护理专业管理两大组织体系及其关系，调整了护理管理委员会及其属下4个专业委员会的名称和职责，特别是在医院护理管理体制和机制建设上有所创新和突破。在“医院护士配备标准”部分对护理工作岗位、护理行政管理岗位和护士层级岗位及各岗位位置名录、配备标准进行了清晰的界定，明确了医院的各类护士岗位和各岗位护士编制原则。在第3版创立护士层级管理体制，建立初级责任护士、高级责任护士（专业护士）到专科护士的岗位阶梯的基础上，本版又提出在临床科室建立护理文员制度的工作思路。其三，结合近年我省在护理质量管理领域的探索和实践，建立了前瞻性质量管理的三步曲，即质量建设、质量监察/检查/监测/评价和质量持续改进，并为其关键步骤“质量建设”设计了组织建设、文化建设、制度建设、标准建设、护士人力与能力建设和环境安全建设等6项内容。其他部分的内容也都根据最新卫生行政法律法规进行调整，符合现代医院护理管理实际需要，是近5年来广东护理的深厚积淀和宝贵财富，体现了系统性、先进性、创新性和实用性。
　　本次再版，将《护理工作管理规范（第3版）》更名为《护理管理工作规范（第4版）》，同时主编本规范的主体转为广东省医院协会护理管理分会，以其实现从行政规范到行业规范的过渡。本版既保留了第3版的精华，又综合提炼了近年广东省护理管理取得的成果。不论是行政版 的《护理工作管理规范》还是行业版的《护理管理工作规范》，除了对护理管理行为的指导、规范和约束外，同进也在表达护理参与医院管理的合法地位、话语权和责任。因此，这本书既是医院护理工作自身规范化建设的依据，又是各位卫生行政部门对医疗机构实施监督管理的重要参考。

第一章 护理管理组织体系 1
第一节 卫生行政主管部门护理管理组织 1
第二节 医院护理管理组织 1
一、护理行政管理组织 2
二、护理专业管理组织 3
第三节 医院护理管理体制和机制 3
一、护理管理体制 4
（一）垂直管理体制 4
（二）层级管理体制 4
二、护理管理机制 5
第四节 护理管理组织及各级各类人员的职责 6
一、各护理管理委员会职责 6
（一）护理质量管理委员会职责 6
（二）专科护理发展委员会职责 6
（三）护理教育科研管理委员会职责 7
（四）护士职业安全管理委员会职责 7
二、各级护理管理人员任职资格与岗位职责 8
（一）护理副院长任职资格与岗位职责 8
（二）护理部主任任职资格与岗位职责 8
（三）护理部副主任任职资格与岗位职责 10
（四）护理部干事（护士长）任职资格与岗位职责 10
（五）科护士长任职资格与岗位职责 11
（六）临床科室（或护理单元）护士长任职资格与岗位职责 12
（七）门诊护士长任职资格与岗位职责 14
（八）急诊科护士长任职资格与岗位职责 14
（九）手术室（部）护士长任职资格与岗位职责 15
（十）危重症医学科（ICU）护士长任职资格与岗位职责 16
（十一）消毒供应中心（室）护士长任职资格与岗位职责 18
（十二）产科护士长任职资格与岗位职责 19
三、各层级护士任职资格和岗位职责 20
（一）专科护士任职资格与岗位职责 20
（二）护理组长任职资格与岗位职责 21
（三）高级责任护士任职资格与岗位职责 22
（四）责任护士任职资格与岗位职责 23
四、辅助护理人员聘用条件和岗位职责 24
（一）助理护士 24
（二）护理员（或医院聘用护工） 24
（三）文员 25
第二章 医院护理人力资源管理 26
第一节 医院护士配备标准 26
一、各级医院护士配备总数 26
二、医院各护理工作岗位设置名录及配置标准 26
（一）护理工作岗位 26
（二）护理工作岗位设置名录及配置标准 27
三、医院各层级护士岗位名称及配置标准 30
（一）护理行政管理岗位名称及配置标准 30
（二）护士专业层级岗位名称及配置标准 30
（三）助理护理人员岗位名称及配置标准 31
第二节 护士执业准入管理 32
一、护士执业准入 32
二、护士执业二级准入 33
（一）夜班护士准入制度 33
（二）特殊岗位专业护士准入制度 33
（三）专科护士准入制度 36
第三节 护理人力资源合理配置及使用 38
（一）护士排班 38
（二）护士值班 40
（三）紧急状态下护士人力调配 41
第四节 各级护理人员的录用与聘用管理 42
一、护理部主任的聘用管理 42
二、护士长的聘用管理 42
三、注册护士的聘用管理 43
四、辅助护理人员的聘用与管理 45
第五节 护理专业技术职务聘用与管理 45
（一）副主任护师以上人员聘用标准 45
（二）主管护师聘用标准 46
（三）护理师聘用标准 46
（四）护士聘用标准 46
第六节 绩效管理与评价 47
（一）绩效管理目的 47
（二）绩效工资分配的原则 47
（三）岗位设置及系数 47
（四）各级护理人员考核评价 48
四、绩效工资计算方法（供参考） 49
（一）绩效工资计算方法 49
（二）绩效工资的分配方法 49
第三章 医院护理工作制度 51
第一节 护理管理工作制度 51
一、护士管理工作制度 51
二、临床护士分层级管理制度 52
三、临床护士工作制度 52
四、临床护理文书管理制度 54
五、护理部工作制度 55
六、护理工作会议制度 56
七、护理行政查房制度 57
八、护理总值班制度 58
九、请示报告制度 59
第二节 护理工作核心制度 59
一、医嘱、护嘱执行制度 59
二、交接班制度 60
三、查对制度 61
（一）医嘱查对制度 61
（二）服药、注射、输液查对制度 61
（三）手术患者查对制度 62
（四）配血与输血查对制度 62
（五）饮食查对制度 63
四、护理查房制度 64
（一）护理行政查房制度 64
（二）三级护理业务查房制度 64
（三）护理教学查房制度 66
五、护理会诊制度 66
六、危重患者抢救制度 67
七、分级护理制度 67
（一）特级护理 68
（二）一级护理 68
（三）二级护理 69
（四）三级护理 69
八、护理不良事件报告处理制度 69
九、患者告知制度 70
十、护理文书书写制度 71
第三节 护理业务技术管理制度 72
一、护理新技术新业务准入制度 72
二、护理设备（用具）申报制度 72
三、专科护理门诊申请与管理制度 73
四、护理技术档案管理制度 73
五、护理科研管理制度 74
第四节 患者管理制度 74
一、患者入院、出院制度 74
（一）入院制度 74
（二）出院制度 75
二、探视陪伴制度 75
三、患者健康教育制度 75
四、患者膳食管理制度 76
五、出院患者随访工作制度 77
六、临终患者管理制度 77
第五节 临床科室护理风险管理制度 78
一、保护性医疗制度 78
二、患者安全管理制度 78
三、病区设备器材管理制度 79
（一）一般设备器材管理制度 79
（二）贵重设备器材管理制度 80
（三）急救设备器材管理制度 80
四、病区环境管理制度 80
五、住院患者安全转运制度 81
（一）出、入院患者转运 81
（二）手术患者转运 81
（三）检查、治疗及转科患者转运 81
（四）危重症患者转运 82
六、病区药品管理制度 82
（一）急救药品管理制度 82
（二）病区基数药品管理制度 82
（三）麻醉精神药品管理制度 82
（四）危害药物及高危药物管理制度 83
七、安全用药制度 84
（一）安全用药基本制度 84
（二）静脉输注药物（液体）制度 84
（三）预防静脉输液外渗制度 85
八、输液反应预防报告处理制度 87
（一）输液反应预防制度 87
（二）输液反应报告处理制度 87
九、输血反应预防报告处理制度 88
（一）输血反应预防制度 88
（二）输血反应报告处理制度 88
十、高危患者管理制度 89
十一、手术安全核查制度 89
十二、手术物品清点制度 90
十三、跌倒预防报告处理制度 91
（一）跌倒预防制度 91
（二）跌倒报告处理制度 92
十四、压疮预防报告处理制度 92
（一）压疮预防制度 92
（二）压疮报告处理制度 93
十五、护理投诉处理制度 93
十六、护理纠纷事故处理制度 94
第四章 医院护理质量管理 95
第一节 与护理质量管理相关的概念 95
一、质量 95
二、管理 95
三、质量管理 95
四、护理质量管理 96
第二节 前瞻性护理质量管理 96
一、概念 96
二、理论基础 96
三、理念和文化 97
四、内容和步骤 98
（一）质量建设 98
（二）质量监察与评价 103
（三）质量持续改进 104
第三节 护理质量管理方法 105
一、PDCA循环 105
（一）PDCA循环的概念 105
（二）PDCA循环的步骤 105
（三）PDCA循环的特点 106
二、失效模式与效应分析法（FMEA） 107
（一）概念 107
（二）FMEA在护理质量管理中的应用 107
（三）FMEA评估 107
（四）FMEA步骤 107
三、根本原因分析法（RCA） 108
（一）概念 108
（二）RCA在护理质量管理中的应用 108
（三）RCA步骤 109
四、五常法管理 110
（一）五常法管理的概念 110
（二）五常法管理的要求 111
第四节 护理风险管理 112
一、概念 112
二、常见护理风险的识别与监控 113
三、护理风险常见原因及防控 113
（一）常见原因 113
（二）风险管理策略 113
（三）防控对策 114
第五章 医院感染管理 116
第一节 医院感染管理组织 116
一、医院组织架构与各类人员职责 116
二、护理管理人员的职责 116
三、护理人员的职责 117
四、感控专科护士的职责 117
五、护理部感控小组的职责 117
第二节 医院建筑布局与环境卫生学管理 117
一、建筑 117
（一）建设或改造计划 118
（二）建筑隔离 118
二、空气及物体表面 120
三、水 121
四、医疗废物 122
第三节 医院感染预防控制 122
一、预防医院感染计划 122
二、医院感染危险分层与预防 123
三、预防常见部位医院感染 123
（一）泌尿道感染（UTI）预防 123
（二）手术切口感染预防 124
（三）医院内呼吸道感染预防 125
（四）血管导管相关性感染预防 126
（五）预防耐药菌感染 127
第四节 消毒隔离工作制度 128
一、隔离的一般要求 128
二、手卫生管理 129
三、标准预防 129
四、预防人与人之间的传播 131
五、预防环境传播 131
六、特殊部门的隔离预防 134
（一）感染性疾病病房的隔离预防 134
（二）普通病房的隔离预防 134
（三）门诊的隔离预防 135
（四）急诊科的隔离预防 135
（五）产科的隔离防护 136
（六）新生儿室隔离防护 137
（七）重症监护病房（ICU）的隔离预防 137
（八）手术室（部）隔离预防 138
（九）血液净化病房隔离预防 139
（十）负压病房的隔离预防 139
（十一）消毒供应（中心）室隔离预防 140
（十二）内镜诊疗中心隔离防护 141
第五节 医务人员职业卫生防护管理 141
一、医务人员锐器伤防护与应急处理 141
二、经血液传播疾病的职业防护及报告处理制度 142
（一）职业防护 142
（二）报告制度 143
（三）处理制度 143
第六章 医院科室布局设置与管理 145
第一节 普通科室设置与管理 145
一、门诊的布局设置与管理 145
二、急诊科布局设置与管理 154
三、普通临床科室的布局设置与管理 156
第二节 重点科室布局设置与管理 160
一、产科的布局设置与管理 160
（一）产前区 160
（二）产房 161
（三）爱婴区 163
二、新生儿病室及新生儿重症监护病房（NICU）的布局设置
  与管理 165
三、重症监护病房（ICU）的布局设置与管理 168
四、移植病房的布局设置与管理 170
五、烧伤临床科室（房） 172
六、负压病房的布局设置与管理 174
七、感染性疾病科的布局设置与管理 174
第三节 特殊科室布局设置与管理 177
一、手术室（部）的布局设置与管理 177
二、内镜诊疗中心的布局设置与管理 180
三、介入导管室的布局的布局设置与管理 182
四、血液透析室（中心）的布局设置与管理 183
五、消毒供应中心（CSSD）的布局设置与管理 185
第七章 护理人员毕业后继续教育管理 189
一、岗前培训制度 189
二、护士毕业后五年规范化培训制度 189
（一）三基培训制度 190
（二）专业护士核心能力培训制度 191
三、护理管理干部培训制度 192
四、护理人员继续教育制度 192
五、护理人员外出培训进修制度 193
六、护士业务学习制度 193
第八章 临床支持保障 195
一、临床支持保障工作范畴 195
二、临床支持中心 195
（一）管理模式 195
（二）临床支持中心的职能 196
（三）临床支持中心各小组的任务 196
（四）临床支持中心人员编配 196
（五）临床支持中心人员的培训 196
（六）临床支持中心各类人员职责与工作质量标准 196
第九章 护理信息管理 200
一、护理信息管理的内容 200
（一）护理行政管理方面 200
（二）护理业务管理方面 201
（三）护理质量管理方面 201
（四）护理教学管理方面 203
（五）护理科研管理方面 203
二、护理信息管理的办法 203
三、护理管理工作记录 204
四、护理部文件资料整理指引 204
附录1 专科护士/高级助产士临床能力评核标准 210
附录2 专科护理领域患者安全质量目标（2010年版） 217
附录3 广东省三级综合医院护理评审标准 252
附录4 临床护理质量指标 288
附录5 护理不良事件报告及处理 301
参考文献 304