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    本书作者有着多年的事故调查与企业安全管理的实践经验，为多家大型跨国企业提供安全管理与培训服务，本书内容有着较强的针对性和实用性，对生产与安全管理人员的管理技能、意识和理念产生明显影响，成为现代安全管理的必备工具书。

序III
前言
第1部分基础知识14
1.1从何着手15
1.1.2术语和定义17
1.1.3事故损失估算22
1.2法律法规与政策要求26
1.2.1国家政策与法律法规要求
1.2.2企业内部的事故管理要求42
1.3事故致因经典理论58
1.3.1骨牌理论59
1.3.2轨迹交叉理论66
1.3.3综合论事故模型67
1.3.4事故多重起因理论68
1.3.5Haddon 矩阵理论70
1.3.6Reason 瑞士奶酪模型71
1.3.7系统模型75
1.3.8人因因素理论78
1.4事故致因动力与层级模型85
1.4.1系统动力学模型85
1.4.2复杂的层级模型100
1.4.3重大事故层级模型101~ IX ~
第2部分事故调查组管理与运作106
2.1事故调查组107
2.1.1政府组织的事故调查107
2.1.2企业常见事故调查109
3.1.2有备无患111
2.1.3案例分析：美国能源部事故调查程序114
2.1.4事故调查人员的相关培训114
2.2政府组织的事故调查常见流程118
2.3现场调查管理与控制技巧123
2.3.1六大步骤123
2.3.2现场控制124
2.3.3首次会议126
2.3.4收集证据与信息管理127
2.3.5内外部信息沟通.128
2.3.6初始分析128
2.3.7着手编写报告129
2.3.8防范与整改措施.130
2.3.9结束调查130
2.4如何组织高效的事故调查131
2.4.1调查组内部运作.131
2.4.2计划安排133
2.4.3团队沟通与合作.138

2.4.4解决潜在利益冲突139
2.4.5确立信息使用和发布协议139
2.4.6向公众媒体发布信息控制140
2.4.7进程控制141~ X
第3部分现场调查(WHAT)143
3.1基本分析流程144
3.1收集证据(EVIDENCE)150
3.1.1证据收集与分类150
3.1.2物证153
3.1.3图片证据158
3.1.4人证159
3.1.5文件证据172
3.1.6何时结束174
3.2重构事故场景(HOW)
3.3证据收集卡（BLOCKS）175
3.4时间事件链（TIMELINE）177
3.5事件因果分析图（CHART）180
3.5.1分析图的作用与意义180
3.5.2构思与展示分析图181
3.5.3因果推理189
3.3识别关键因素(CRITICAL FACTOR)180
3.3.1关键因素的几个条件192
3.3.2事件因果分析图法193
3.3.3应用专项分析方法197
3.3.4质量保证203
第4部分根源分析(WHY)179
4.1根源分析(WHY)180
4.1.1综合原因分析(RCA)206
4.1.2综合原因分类与挂图208
4.1.3RCA 根源分析技巧210~ XI
4.1.4案例分析213
4.2防护屏障分析218
4.2.1防护屏障分析原理.218
4.2.2屏障分类219
4.2.3防护屏障分析步骤.221
4.2.4行为、管理体系与文化225
4.2.5案例分析233
4.3变更分析235
4.3.1变更分析技术235
4.3.2变更分析原理236
4.3.3变更分析步骤239
4.3.4案例分析242
4.4树分析–故障树和解析树244
4.4.1故障树分析方法246
4.4.2解析树分析方法252

4.4.3案例分析256
4.5人因分析257
4.5.1基本原理257
4.5.2人员行为与文化成熟度257
4.5.3人因失误的基本类型260
4.6其它专项分析方法262
4.6.1遵法与不符合分析法263
4.6.2时间损失分析法265
4.6.3事故事件整合矩阵分析法266
4.6.4故障模型及影响分析法267
4.6.5设计标准分析法270~ XII
4.6.6计算机分析与绘图工具271
4.6.7案例分析274
第5部分完成报告与跟踪整改（企业类）279
5.1提出整改方案280
5.1.1事故原因280
5.1.2整改方案280
5.1.3案例分析285
5.2事故报告与跟踪整改.287
5.2.1事故报告287
5.2.2事故教训通报293
5.2.3行动跟进步骤295
5.2.4事故趋势分析295
第5部分完成报告与跟踪整改（政府类）297
5.1起草结论和建议298
5.2准备最终调查报告301
5.3验证分析和质量评审308
5.4提交报告309
附录310
附录1：国家法律法规与政策311
附录1.1生产安全事故报告和调查处理条例311
附录1.2国务院法制办等负责人答记者问338
附录1.3特别重大事故调查程序343
附录1.4重大事故挂牌督办的要求364
附录1.5较大事故备案的要求366
附录1.6安监总局对《条例》罚款处罚等规章的修改368
附录1.7安监总局事故调查处理相关规定381~ XIII
附录1.8安全生产事故信息报告的要求384
附录2：表格388
附录2.1事故调查设备检查清单388
附录2.2目击者证词和面谈表393
附录2.3收集证据399
附录3：《根源分析术语表》410
附录4：《根源分析》挂图（表）429
参考文献430